原文來自公號：三聯生活週刊
記者：王珊 張從志
根據官方媒體報道，武漢火神山醫院今天開始正式接診新型冠狀病毒感染的肺炎確診患者，今日9時許收治首批患者。從1月23日決定建立，僅10天時間就開門接診，可容納1000張病床、建築面積3.4萬平方米的火神山醫院，給武漢極為緊張的新冠肺炎患者就醫狀況，帶來了希望。
病床應該給誰？一張病床，對應著一個眼巴巴渴求的生命。給誰，又不給誰呢？
這也是本刊記者在武漢多家醫院看到的處境，有限的病床，該留給誰呢？更何況，絕大多數醫院早已沒有多餘的病床。在對疫情逐漸有序的應對過程中，一線醫護人員和患者仍然面臨著嚴峻的現實。
火神山開門了，安排誰轉院？
2月3日一早，武漢一家定點醫院的協調人徐山就接到了上級的通知，火神山建設完畢，當天有可能安排患者轉院。這對大家來說，是吃了一顆定心丸，整個疫情的應對，在逐步往有序的方向前進。
接到通知後，徐山和同事迅速討論了一下。轉院已經是確定的事情，但具體的轉院標準，還沒有一個詳細的闡釋，那麼應該轉什麼樣的病人呢？
輕症患者，他們覺得沒必要轉，醫院就能處理和應對；危重症患者，也許沒有轉過去的必要了，話雖有些殘忍，但如何給更多的人有生存的機會，是他們目前所想的。他們更傾向於把機會留給重症病人，“重症患者，按照他們現在的情況，轉到條件好的醫院，各種支援條件、裝置一上來，他們也許就能挺過這一關。”
在2月3日這一天，徐山所在的醫院，醫生一直在病區梳理病人，“重症患者佔所有患者的三分之二左右，現在火神山1000張床，我們要把最需要的病人轉出去。”這一天，徐山從早上一直等到晚上，就等著一個電話告訴他，“可以轉院了”。今天一早，他在新聞上看到有其他醫院的患者已經被運送到火神山，“也許別的醫院比我們更需要，先轉了他們。”徐山仍然在等待中。
這家作為新冠肺炎定點醫院的二級醫院，目前有200多名新冠肺炎住院病人，其中三分之二為重症。醫院於1月22日突然被宣佈為武漢市七家定點醫院之一，開診第一天，湧進來的病人太多，他們只能收進重症和危重病人。由於病床的週轉率低，“新病人進不來，舊患者出不去，整個形成了一個堰塞湖現象。”
本刊記者昨天在醫院現場看到，這家二級醫院的門診樓排隊的病人依然很多，也有一些已經確診的病人因為住不進醫院，央求醫生開藥，坐在醫院門口的凳子上打點滴。一位患者家屬陪著妻子已經來了11天，他們看起來50歲左右。因為交通不便，每天從3公里外的家裡走過來，天一亮就出門。他向本刊展示了今天的號碼牌，186號，“醫生不會一次性開幾天的藥，每來一次，就要重新掛一次號，排隊兩三個小時，拿藥也要排兩三個小時。”
門外的病人
胡進的母親坐在沙發上，一動也不動，這是她這幾天一直以來的姿勢，連睡覺也是，只要稍微動一下，她就喘不上氣。她閉著眼睛，好像只有這樣才能讓她舒服一點。胡進站在一旁，看得眼淚直泛，他已經打遍了武漢所有醫院的電話，定點醫院，三級醫院，甚至偏遠到沒聽過名字的地方，一聽到他說母親可能得了新冠肺炎，有沒有床位？對方有些無奈，會問上一句，“有沒有做檢查？”
檢查是做了的。胡進的母親1月29日，身體開始有些不適，第二天就呼吸困難，走路喘氣。1月31號下午，胡進帶著母親到第三醫院做了CT檢查，發現母親肺部感染已經很嚴重。第三醫院不是定點醫院，接收不了這樣的患者。醫生囑咐胡進帶母親趕緊去住院，因為一旦出現呼吸衰竭的問題，她會隨時有生命危險。
1月24日開始，武漢市新冠肺炎防控指揮部決定全面實行發熱市民分級分類就醫服務，由各社群負責，全面排查所服務轄區發熱病人，並送社群醫療中心對病情進行篩選、分類；已確定或高度疑似的新型冠狀病毒感染的肺炎病人，由市衛健委負責，安排車輛送至指定治療點治療。胡進回到家開始給社群打電話。社群卻回覆胡進必須要先做核酸檢測確認病例。為了避免再感染兒子，胡進的父親不讓兒子插手這個事情，前天，70多歲的他扶著妻子走到了湖北省人民醫院，又排隊等了兩個多小時，終於做了檢測。
在我採訪他之後的當天下午，胡進撥了我的電話，他說母親的核酸檢測呈陽性，這個結果甚至讓他和母親有些欣喜，確診意味著母親有住院的可能性了。看著母親坐在家裡卻毫無辦法，對他來說，那太殘忍了。“所有醫院都說沒有床位，你是記者，能不能幫上忙？”他的聲音裡急迫又有一絲期待。我好久都沒有吭聲，我不敢說話，更不知道張嘴能說什麼。從來武漢採訪到現在，我看到太多醫院門口求助的患者，有人在跟醫院爭吵，有人苦苦哀求，有人則是沉默。許多人向我們發出求助。物資沒了，我們能幫忙去找物資，可在一張病床面前，我竟毫無辦法。
徐平平的舅舅在住進醫院的第三天去世了。1月12日開始，徐平平的舅舅開始發高燒，連續燒了半個月，經檢查發現雙肺已經變白，還出現了腎衰竭的跡象。在當時，核酸檢測還只有疾控中心可以做，他一直申請不上核酸檢測，醫院排隊的患者比他嚴重的要很多。家裡人只好央求醫生給他輸頭孢，一週過去病症沒有減輕反倒加重了，呼吸都成了問題，只好買了吸氧機在家裡吸氧。在向多方求救之後，終於有了床位。儘管醫院進行了搶救，但因為病情進展迅速，一切措施都變得無力了。家裡人甚至沒有見到他的遺體，也不知道老人有沒有火化。
“醫院每天最多門診1000多人，只能騰出5張病床”
1月30日，王平哭了。他今年44歲，是一家三甲醫院的醫生。自從帶著醫院的支援到了現在所在的定點醫院之後，王平的電話一直沒有停下來過。這裡面，很大一部分是向他求助床位的。有的是熟人，有的是朋友的朋友，當然也有陌生人。根據檢查，這裡很多都是新型冠狀病毒感染的疑似患者，其中一個還是四五歲的孩子，“全是這樣的電話，我真的愛莫能助，我能幫一個兩個已經到極限了，我真的沒有這個能力。”有時相熟的朋友說他心硬，他也只能回一句，“國難當頭，只能按次序來。”他藏在心裡的一句話卻是無法說出口的——按次序也不知道要等到何年何月。
王平醫院定點支援的定點醫院是一家二級醫院。武漢擁有二級醫院接近30家，病床數量在100多張到800張不等，這家醫院床位數量在二級醫院中處於末流位置。眼前的醫院，門診樓只有兩層，樓梯破舊斑駁，看起來還不如一個小縣城的縣醫院。換句話說，在大病小病都扎堆大醫院的背景下，基層小醫院的衰落都能從我們所在的這家醫院裡看到。當地一名三甲醫院的管理者告訴本刊，這家醫院的軟硬體條件並不好，院內管理也不及其他二級醫院，平時接診量很小，而且大多是感冒發燒等普通疾病。
此次疫情中，這家醫院收治病人200人左右。該院的醫生李紅（化名）告訴本刊記者，這些已經耗盡了醫院的人力和物力，“最高峰時醫院每天的門診量有1000多人次，接近一個普通三級醫院的門診量，80%以上是發熱病人。”李紅說，因為人手不夠，退休的老醫生、外科、產科的醫護人員全都出來接診了。
1月22日晚，湖北省肺炎防控指揮部指定包括市漢口醫院、市紅十字會醫院、市七醫院、市四醫院西院區七家醫院為定點醫院。按照規定，所有發熱在37.3度以上的病人全部到這七家定點醫院就診。這七家醫院均為二級醫院，根據2019年武漢市衛健委統計的資料，七家醫院中床位數最多的是漢口醫院和武漢市第五醫院，擁有床位量均為800張，最少的是第七醫院，只有305張病床。截至2020年2月1日23:00，這幾家定點醫院接收的病人總床位使用量為2724人次，包括確診和疑似病例。
而另一組可以比對的資料是，截至2020年2月3日24時，武漢市累計報告新型冠狀病毒感染的肺炎病例6384例，相比於2月1日的統計增加了2275例。一名三甲醫院管理者馮明（化名）告訴本刊，當初政府層面這樣設定是考慮到大醫院還要收治其他疾病患者，要滿足整個武漢的看病需求，所以預計將三級醫院的病人全部轉到這七家二級醫院，“當時看是有一定的合理性，但顯然沒有考慮到患者的基數。”開診之後，馮明所在醫院的病例沒有一例轉到其對口支援的二級醫院——對方收治當天直接爆滿。
按照1月22日收到的通知，醫院只接受疑似患者和輕症病人。然而開始收病人的當天，王平等人就發現，這個指令不具備操作性——按通知醫院1月23日開始收治病人，結果前一天晚上7點不到醫院門口就是黑壓壓的人群，重症和危重症患者的數量非常大。王平始終記得當時瀰漫在人群裡的恐慌和絕望，“我第一次覺得在大災大難面前，個人是渺小的。”醫院的醫生李蘇負責的病區最先準備好，最先收治病人。接收之前，他進入病區做最後的檢查，卻看到有個人坐在病床上等著他，完全不知道是怎麼進來的，李蘇軟磨硬泡地勸了很久，患者才下床去辦理手續。
面對醫院門口望也望不到頭的隊伍，在跟同事商量之後，王平等人決定優先收重症和危重症患者，“這些患者不收進來，只會讓人群更加恐慌。”李蘇所在的病區最初有20多張床位，後來改了隔壁一個保衛室，床位增加到40多。李蘇告訴本刊，他的病區除了4名危重症患者以外，病區裡的患者以重症為主，其中不少人是有其他的基礎疾病。他也面臨著與王平同樣的問題，每天電話響起來不分晝夜，求的都是病床，他也沒有辦法。無奈是寫在這裡醫生和患者臉上共同的字眼。“我們總共就兩百張病床，剛一開始接收就住滿了，哪裡還有床。”
我們到達這家二級醫院當天，醫院門口顯著位置到處貼著“床位已滿”的公告。醫院門診大樓到處都是人，取藥和繳費視窗排了長隊，輸液室一眼望去盡是輸液的人、CT室裡待取的CT片子堆了幾條長凳。不過比起剛開診收治病人時的情況，醫院的擁堵已經得到了很大的緩解，新來的就診者已經能夠進行取樣送檢，然後回家等訊息。李蘇告訴本刊，現在醫院每天的發熱患者接診人數仍在700多人左右，少的時候也有600多，四分之三以上存在肺部感染的狀況，“可醫院每天最多隻能騰出5張病床，這裡面多是因為去世。”對於住不進來的患者，除了沒有病床，李蘇給不出更多的理由。
一張病床，將人的生與死就這麼阻隔了起來。李蘇提到有一天一個患者去世，病房裡空出一張床，外面的患者和家屬聽到這個訊息後，七八個患者和家屬開始往裡衝，最後各個部門的協調人出來做工作才將一幫人勸了回去，留下了最重的那個患者。這兩天因為醫療隊的到來，王平所在的醫院可能要開一個新的病區，病床如何分配又是一個需要考量的問題，外面有著大量住不進院的患者，醫務人員本身每天都有被感染的，病床應該給誰？一個病床的處置，在這裡都對應著一條條眼巴巴渴求的生命，給誰，又不給誰呢？
低防護和救治
進入醫院的救治，又是一場人與疾病和各種客觀條件的戰爭。病房裡的病人要麼是確診患者，要麼是疑似病人，他們都有一個共同點，即肺部感染嚴重，表現出呼吸衰竭的症狀，在尚未有特效藥物的前提下，充足的氧氣量是維持他們生命最關鍵的手段。“這家醫院的中心供氧設施不知道為什麼一直達不到標準，打個比方說，病人需要的氧流量是5升/分鐘，但是醫院的中心供氧只能達到4升/分鐘，這導致的直接問題就是病人呼吸不暢，甚至出現休克。”王平告訴本刊，為了保證病人的安全，他們只好用氧氣罐代替中心供氧，但春節和疫情的前提下，根本沒有搬運工，只能醫護人員自己上。
一個需要注意的情況是，並不只有王平的醫院面臨這種困難。我們在許多二級醫院都看到醫護人員拖著一人高左右的氧氣罐往病房裡去。這天上午王平就去拖了三次氧氣罐。氧氣罐更換期間會有短暫的間隙，一名另外一家二級醫院援助的醫生告訴本刊，有一天在換氧氣罐的期間，病人眼看著喘不上氣，他即刻拿著氧氣罐對著病人吹了一會才緩過來，“我們來之前，病區幾天內有7人去世，這幾天這個數字沒有增加。”
一個醫生告訴我們，根據他的觀察，有些患者最後離世，本身並不是因為病毒的問題，而是得了病之後得不到好的救治，“所以現在的病死率到底有多少，我們覺得很難估算，有些人甚至連醫院都沒進來，就去世了。”四川華西醫院呼吸與危重症醫學科副主任羅鳳鳴告訴本刊，對於醫院的這些患者，每個人的症狀都略有不同，對病例的處理和評估幾乎完全依靠醫生的臨床經驗，“有些藥物可能有用，有些可能沒用，用多少，怎麼用，都沒有規定，只能自己下決定。可能這個藥物對一個患者有作用，對另一個患者就沒了作用，每個病人都是個體化的，這也是此次病毒要關注的特點。”
這些被感染的患者裡，有許多是醫院一線的醫護人員，“每天都有人感染。”李蘇說。王平是1月22日就到這家二級醫院支援。剛一來，他就愣住了，這裡哪能夠做收治傳染病人的醫院。按照傳染病房的設定標準，病區必須嚴格劃分為清潔區、潛在汙染區、汙染區。而王平眼前的醫院，醫護人員和病人來來回回在走廊裡穿行，更不要說區域的劃分了。醫院也沒有專門的發熱門診，各個科室的病人混在一起看病。
“那時，這家醫院就有不少醫護人員被感染了。”王平說，這一方面是醫院確實沒有防護資源，防護裝置都是他所在的醫院來了之後支援的，醫生就在沒有準備的情況下迎來了幾百個病人；另一方面則是防護意識的缺乏，他提到，就在前兩天，這家醫院有一個病區的醫生，發燒之後一直也沒有太在意，正常上班，前天確診了，“他值夜班時，還睡在了別的病區的值班室。”
王平來的第一件事就是對醫院進行改造，努力把汙染區和清潔區劃分出來，這是很困難的。醫院走廊只有一米多，哪裡能隔出兩個通道，只能大家走路時注意，隔斷勉強做了一些，但遠達不到政府要求的疑似病例與確診病例分開，兩類患者只能混雜在一起。好在，醫院的內外科門診、小兒科門診全部都合併了，只收發熱患者，防止醫護人員在無意識下被潛在感染者傳染。在改造上，各家醫院自我發揮，“難也要改造，沒有辦法，現在沒有子彈，只能肉搏。”王平說話時儼然已經是一個戰士的樣子，而他迎接的不是子彈、不是大炮，而是一個個活生生的需要被保護、被救治的人。
送不出去的病人
我們見到李小明時，她一直在和王平、李蘇討論一個問題，即要不要在病人住進病區前就提前讓家屬籤病危通知書？答案是一致的——如果不提前籤，病人一旦確診，接觸的這張紙都有可能成為傳染的渠道。那麼怎麼避免這張紙成為汙染源呢？李小平開始講自己的設想，還沒講完，李蘇打斷了她，“我們現在沒有能力考慮這件事情。”李小平收了聲，作為一個醫生，她習慣了這種無奈，想掙扎一下，卻也不知道該如何掙扎。
他們眼前最需要解決的問題是病人出院的問題。按照國家衛健委公佈的第四版診療方案，確診患者體溫恢復正常3天以上、呼吸道症狀明顯好轉，連續兩次呼吸道病原核酸檢測陰性（取樣時間間隔至少1天）即符合出院標準。
儘管兩次取樣時間間隔最短可以縮至24小時，但在目前的條件下，臨床醫生要拿到兩次取樣的檢測結果，至少要等一週左右。對於醫生來講，時間太長了，“根據我們的臨床觀測和檢查，病人已經沒有問題，達到了出院的標準，現在時間長，裡面的病人出不去，醫院外面的病人進不來。”李小明說，對於患者來說，及時出院，就能夠快速讓新的病人進來。
另外一個情況也解決不了，有的病人已經做過兩次檢測，結果顯示陰性，從指南的標準來說，病人已經沒有傳染性，但病毒引發的病情卻是不斷惡化的。李小明說，按道理來講，這樣的病人應該送到其他大的醫院，繼續救治，“沒有醫院敢收，我們只能在病區裡調配，床位還是騰不出來。”李小明還遇到了另一種情況，一個被確診的小姑娘，經過治療後，肺部病情好轉恢復，各項指標也健康，但核酸檢測一直顯示陽性，“你也不能讓她走。這時候就要考慮檢測的假陽性、假陰性情況，可現在指南都沒有說法。”一個個不斷出現又亟待處理的情況擺在面前，怎麼辦、怎麼做卻都需要個人來決定。
一位醫生擔心的還有一件事，根據他的觀察，如今來醫院的就診者分為兩類：一種是情況很嚴重，已經到了非救治不行的地步；一種則是症狀很輕的，心裡懷疑自己可能被感染，來醫院是想排除狀況的。“最危險的是已經出現症狀的人，現在封城不方便，他們認為自己能夠扛下去，就在家裡做自我隔離，病情卻在不斷發展。”這意味著，等封城結束，可能會有不少重症患者出現——現在所有的管制主要是為了防止疫情擴散，治療的難題，他們希望引起更大的重視。
2月2日，湖北省開始對所有疑似患者集中隔離。在前期定點隔離、居家隔離的基礎上，湖北省對四類人員集中隔離。2月3日，武漢開始在洪山體育館、武漢客廳、武漢國際會展中心建設“方艙醫院”，用於收治新冠肺炎的輕症患者。
（徐山、王平、李蘇、李小明均為化名）